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我的指甲門診中有不少是因為指甲疼痛來求診的,很多人以為指甲變形或變厚就是灰指甲,其實疼痛是因為指甲嵌入周遭皮膚軟組織所致。嵌甲 (ingrowing nail) 的四種類型中,最難自己恢復的要屬捲甲了(piner nail),其中大部份是輕微的,譬如上面右側的圖片。但也有可能是嚴重的,

已經影響到穿鞋等日常生活了,譬如下面的圖片,我可以想像鞋櫃裡面漂亮的鞋子都只能晾在那不能穿了。

(左上腳蹬高跟鞋圖取自網路)

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捲甲的臨床分類

根據Baran等人的分類,捲甲按照外觀又分成三種類型:

1. 尋常型 common pincer nail:又分成 ommega type跟 trumpet type (小號型)

2. 瓦片型 the tile-shaped nail

3. 摺扇型 the plicated nail

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圖片來源,Annals of Dermatology. 2011, Nov

https://www.researchgate.net/figure/51858703_fig1_Types-of-pincer-nails-cited-from-ref-5

如上圖所示,尋常型最常見(佔83%),指的是近端正常(橫徑正常),遠端捲曲(橫徑較窄),再依捲的程度分成omega 及trumpet(像西洋樂器的小號)。

摺扇型第二常見,佔14%,指的是捲曲部分呈現直角,有點像訂書針。

最少見的是瓦片型,從近端一直到遠端都呈現捲曲管狀,佔3%。

 

我們再多看幾個例子好了。

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捲甲的嚴重程度如何量化呢?除了臨床症狀,捲曲程度還可以參考兩個指標:寬度指數 (width index) 及高度指數 (height index)。前者指的是指甲遠端橫徑除以近端橫徑,後者指的是指甲遠端捲起的弧型其高度除以寬度。

 

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圖片來源:1.  Annals of Dermatology 23(4):417-23

              2. Dermatol Surg 2013;39:309-405

 

捲甲的原因

 捲甲在臨床上有人把他分做四類:

1) 遺傳型 hereditary pincer nails

2) 創傷型 posttraumatic pincer nails

3) 關節疾病相關型 pincer nails in arthropathic disorders: 譬如乾癬、退化性關節炎。

4) 單一捲甲型 pincer nail affecting single nail

其他後天性的捲甲原因還包括藥物 (如心血管常用藥物乙型阻斷劑beta blockers)、血流灌注改變(如動靜脈分流AV shunt)、腫瘤壓迫指甲或川崎病。

腳趾頭的捲甲最常見的原因為長期穿太緊(不合腳)的鞋子造成骨趾頭長歪,而手指頭的捲甲最常見的原因是手關節退化。

 

捲甲的治療相當困難,輕度的可以嘗試保守治療,譬如頻繁地塗抹高濃度尿素藥膏(e.g. 40% Urea)來軟化指甲。中度的可以用金屬合金或塑膠材質的簧片將它撐開。嚴重型的則需要手術矯正。

I.  輕度捲甲的居家治療

輕度捲甲通常是發現得早,也比較容易治療。首先要學會正確的剪指甲方法,往往是把指甲剪對了就不痛了也不影響走路。此外可以搭配軟化指甲的藥膏,譬如高濃度的尿素,或者水楊酸軟膏。還有一種土方法就是用膠帶,一端固定住外側甲摺,另一端往外拉到對側的指端皮膚做固定,依此方法兩邊各貼一條膠帶,交叉像X型一樣,簡單但是管用。

II. 中度捲甲的非手術治療

中度捲甲的病人如果害怕開刀,可以先嘗試合金線固定法,亦即用有有點硬度的固體黏在指甲上方提供向外(兩側)的支撐力。譬如2008年日本的Tetsuya使用合金鋼材質做成像鐵絲狀,在捲甲的遠端甲板上方兩側鑽過用18號針頭鑿好的洞,然後固定,必要的時候可以多裝幾支,合金線預計會放置2-3個月再拆掉。2011年韓國的Yang BH再提出改良式的合金鋼線,他把合金鋼做成像訂書針般的形狀,然後夾在指甲板的兩側,而不是鑽過指甲版。除此之外,也有人用訂製的塑膠簧片來做,原理則大同小異。Hirako則把靜脈針軟管剖開後拿來利用,做成甲溝夾板,看起來效果也是不錯。

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上圖為合金鋼絲擴甲術 (Deramtol Surg 2013;39:398-405)

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上圖為訂書針擴甲術 (Dearmtlol Surg 2011;37:1536-1538)

 

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上圖為甲溝軟管夾板治療捲甲 (Int J Dermatol 2004;43:759-65)

 

III. 重度捲甲的手術治療

重度捲甲的手術方打有很多種,譬如Baran等人強調依照幾何學概念修正指甲基質及移除多餘的骨細胞oesteophyte。Haneke等人則提出先拔掉側邊指甲併甲基質移除,然後在指甲的中軸劃開,移除多餘的組織包括骨細胞,最後用縫線將甲床往兩側固定在側邊甲摺。Nam HK等人發明了「鋸齒狀甲床皮瓣術(zigzag nail bed flap)」,要點是自甲上皮hyponychium斜深切,整個皮瓣(periosteal flap)含甲床把它剝離出來然後翻起,移除多餘骨細胞。不管是哪一種方法,似乎大家都同意至少要做到側邊甲基質移除,及移除多餘的骨細胞。

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上圖是Hanekees術式。各種捲甲手術的概念多承襲Hanekee的方法再做變化,此術式包含移除纖維組織及多餘骨細胞,打薄變形及過厚的指甲,
然後覆蓋固定及保護。(
Dermatol Surg 2013;29(3):1287)

 

 

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左上圖翻起甲床骨摩皮瓣;右上圖清除甲床上的纖維化組織 (Dermatol Surg 2010;36:2037-41)

 

甲基質移除Matricetomy的方法有很多,包括手術刀三角切除、二氧化碳雷射燒灼術 、電燒、化學燒灼法等。其中化學燒灼法有苯酚phenol (使用過量當心會腹痛 、血尿、發紺)、氫氧化鈉及三氯醋酸方法。

手術中常會使用骨膜皮瓣剝離,為了怕術後沾黏、出血、甲基質捲曲或之後甲床不平整,把皮瓣壓平綁緊就很重要了。拔起的指甲也許可以廢物利用,但若是捲曲的很厲害就不適合,這時就有人發明各種材質的夾板當簧片,譬如Kojima等人用矽片silicon sheet、Brown也使用矽片但稍作改良 、Evgenia等人用鋁片 、或者Toshiyuki用了抽吸管,這些都可以提供甲床術後一個持續的支撐力,也使得兩側甲摺不會太快包覆回來捲住指甲。另外還有一個好處是,有了這層夾板當緩衝,換藥(紗布)的時候病人也比較不會痛。

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上圖左為抽吸管做成的簧片夾板。右圖為鋁片做成的夾板。    

(1. Dermatol Surg 2005;31:94-98.   2. Journal of German Society of Dermatology . 2015;256-9)

 

捲甲治療案例

來治療捲甲的病人,有時候會有過度的幻想,希望他的捲甲能恢復成小時候的年輕貌美(平整、光華、白裡透粉),事實上是不太可能的,尤其是嚴重型的捲甲。通常我們治療捲甲,以恢復功能為主要目標,也就是穿鞋子不痛,指甲能夠保護指頭,而外觀上,可能恢復五成、七成或九成的美感,則因人而異了。

捲甲經過治療之後,可以改善到什麼程度呢?

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Deramtol Surg 2010;36:1493-8

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Dermatol Surg 2011;37:1536-8

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Dermatol Surg 2005;31:91-98

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Dermatol Surg 2001;37:261-266

 

參考文獻:

1. Annals of Dermatology. 2011, Nov

2. Annals of Dermatology 23(4):417-23

3. Dermatol Surg 2013;39:309-405

4. Dearmtlol Surg 2011;37:1536-1538)

5. Int J Dermatol 2004;43:759-65)

6. Dermatol Surg 2013;29(3):1287

7. Dermatol Surg 2010;36:2037-41

8. Journal of German Society of Dermatology . 2015;256-9

 

延伸閱讀:

 

1. 「指甲矯正器」--適合捲甲、嵌甲(凍甲)的非侵入式療法 

 

 http://yanjiskin.pixnet.net/blog/post/454214840

 

 

 

2. 凍甲(嵌甲)如何治療?手術篇  

 

http://yanjiskin.pixnet.net/blog/post/450895763

 

 

 

3. 嵌甲(凍甲)、捲甲的各項發明(非手術篇): http://yanjiskin.pixnet.net/blog/post/450193367 

 

 

 

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皮膚科 劉權毅醫師

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