皮膚科 劉權毅醫師

文/延吉美皮膚科診所   段培耕醫師 

近幾年來醫美風氣盛行，施打肉毒桿菌毒素來除皺、改善輪廓對許多人來說已經是稀鬆平常的事，但是您知道目前市面上至少有三種以上的肉毒桿菌毒素嗎?它們因為分子結構不同，特性、效果也會有差異。針對不同的治療案例，如果想要有較好的效果，並且減少不必要的副作用，值得好好認識不同肉毒桿菌毒素。

肉毒桿菌的學名是Clostridium botulinum，一種生長在常溫、低pH值和缺氧環境中的革蘭氏陽性桿菌，廣泛分布在自然界各處，比如土壤和動物糞便中。肉毒桿菌毒素藉由阻斷神經末梢的訊息分子傳遞到肌肉，使局部肌肉無法收縮，就不會去擠壓皮膚形成紋路，也讓原本容易肥厚的肌肉如咀嚼肌，因為減少運動量而消腫，改善方臉、國字臉。

根據抗原性，肉毒桿菌毒素分成A、B、Ca、Cb、D、E、F、G等血清型，能引起人類疾病的有A、B、E、F型，其中以A、B型最為常見。目前經由商業生產應用在醫學治療的是type A和type B。醫學上，肉毒桿菌毒素從最早應用來治療斜視以來已有40多年的歷史，後來發現臉部痙攣的患者在肉毒治療後紋路也會減少，因而開啟肉毒桿菌毒素在美容醫學的應用。如今，肉毒桿菌毒素的臨床應用非常廣泛，除了美容醫療外，皮膚科、眼科、泌尿科、神經科都有機會使用肉毒桿菌毒素來治療疾病。

4種肉毒桿菌毒素

Type A

•     onabotulinumtoxinA (Botox®, Botox Cosmetic; Allergan)

•     abobotulinumtoxinA (Dysport®; Ipsen, Ltd., Berkshire, United Kingdom)

•     incobotulinumtoxinA (Xeomin®; Merz Pharmaceuticals, Frankfurt, Germany)

Type B

•     rimabotulinumtoxinB (Myobloc®; Solstice Neurosciences, San Francisco, Calif.)

目前台灣最常使用在醫學美容的肉毒桿菌毒素品牌有Botox、Dysport和Xeomin：

Botox是三者中歷史最悠久的，擁有最多美國FDA核可的臨床適應症。Dysport每單位毒素的作用效力較低，需要使用Botox/Xeomin的2.5~3倍劑量單位(U數)才能達到相同效果，但它的優點是價格成本較低。Xeomin的純化技術最高，可以去除不具作用的蛋白質，所以分子量只有150-kDa，幾乎等同純毒素，調製前不必冷藏可室溫保存。

關於治療皺紋的效果，我們可先從仿單上的臨床實驗結果來初步了解。Botox和Dysport在相同的實驗條件下(四分法嚴重度分級中，維持在「無紋路」或「輕度」者算有效)，個別以10U:25U(1:2.5)來施打皺眉紋，在第30天會達到最大效果，有效比例8~9成，在第90天降低到4~5成有效，第120天只剩2~3成的人有效。在這些時間點，Botox和Dysport看起來在臨床療效上是差不多的。至於Xeomin仿單上的實驗數據條件比較嚴格(有效的定義為四分法嚴重度分級中進步2個等級)，在施打20U後，第30天達到最大效果時的有效比例只有5~6成，在第90天降低到1成有效。

那這三種肉毒桿菌毒素到底哪一種效果持久呢?老實說，這不是一個容易回答的問題，因為在不同的實驗條件下常常會得到不同的結果。舉例來說，每個實驗對於「有效果」的定義不同，有的是指當紋路嚴重度分為「無紋路、輕度、中度、重度」四種等級時，維持在「無紋路」或「輕度」的受試者比例；但也有實驗用進步兩個等級以上(如重度變輕度以下、中度變無紋路)來當作有效果的依據。再者，也有實驗是將紋路嚴重度分成五個等級，因此若想要比較不同實驗間結果，往往是很困難的。因為對於「有效果」的定義不同，也會影響「效果可維持期間」的長短。標準嚴格的實驗會訂立一定程度以上的進步才當作「可維持期」，但標準寬鬆的實驗設計中，只要外觀看得出跟治療前不一樣就當作還有效，想當然爾可維持期就比較長。所以，即使目前醫學文獻中可搜尋到多篇測試三種產品的雙盲隨機臨床試驗，但結果卻是各自表述，並沒有一致性的優劣排名。

那如果把所有文獻上找得到的臨床數據融合在一起做個大數據統計，是不是就能知道孰優孰劣呢?最近有篇期刊(Plast. Reconstr.Surg. 137: 1125, 2016)統計了18個隨機試驗的數據結果，不過結論是這三者的療效並沒有統計上顯著的差別。不過，這篇文獻最大缺點是只有納入把嚴重度分成4個等級的實驗，如果是分成5個等級的臨床實驗就沒有被採納分析。

儘管目前在療效上看不出太大不同，三者在特性上有明顯差別的是「擴散性」，根據Arch Dermatol Res (2012) 304:155–161這篇實驗，Dysport具有較強擴散性。在臨床意義上，擴散性強表示作用範圍大，但精準度會下降，這樣的特性有其優缺點。舉例來說，在臉部我們通常希望毒素能精準地作用在施打點，擴散到附近非目標肌肉可能會造成副作用；但是施打在肢體大範圍肌肉時，較廣的作用區域反而是個優點。

目前較熱門的議題還包括毒素可能誘發免疫系統產生抗體，進而抑制毒素的作用而使施打效果變差。雖然大部分文獻報告都是發生在以較高劑量施打在大肌肉(如四肢)為主，顏面除皺因為使用的劑量小，發生的機率可能低很多。為了避免此種情況發生，Botox仿單上建議注射時間間隔最好大於兩個月。有的臨床實驗發現當原本使用的肉毒效力降低時，可嘗試使用不同品牌或不同type屬性的產品，可能會比原本的產品有效。

目前科學界已開始著手進行外擦肉毒桿菌毒素(RT001、RT002)的臨床試驗，也許在不久的將來，改善皺紋不必再透過針頭，也必然比目前市面上任何宣稱可除皺的保養品更具潛力。