皮膚科 劉權毅醫師

酒糟看似簡單，其實病理機轉一點都單純，它牽涉到多項免疫發炎反應、血管變化及神經傳導反應。不同的機轉分別影響酒糟病患發展出不同的臨床型態，譬如紅斑血管擴張(erythematotelangiectatic，ETR)、丘疹膿皰型(papulopustular，PPR)、鼻瘤型(phyamtaous)、眼睛症狀型(ocular)四種亞型，事實上，病人可能在不同的階段轉成另外一型表現為主，也可能同時擁有兩個以上亞型。目前的理論多著重於皮膚血管作用的異常，包括：

發炎細胞的分子變化

如果拿酒糟患部來切片，會發現有大量Ｔ淋巴球、巨噬細胞、肥大細胞和噬中性白血球或Ｂ細胞浸潤，這顯示ETR和PPR牽涉到免疫反應，不過ETR中適應性免疫反應也會活化，但活化程度似乎比PPR來得低。

研究顯示cathelicidin抗菌肽 (一種AMP, antimicrobial peptide)在酒糟患者的皮膚內有正向調控現象，什麼意思呢？Cathelicidin本是存在角質細胞中的重要AMP，平常負責產生抗菌防禦機制。當Cathelicidin AMP表現量增加，以及kallikrein-5 (一種參與cathelicidin處理作用的酵素）相伴上升時，可促進發炎細胞的化學吸引作用、血管新生及細胞外基質的變異。舉例來說，一種cathelicidin抗菌肽產物，LL-37可促進是中性白血球的趨化作用，可能因此促成PPR病灶。此外也發現，LL-37與酒糟中觀察到的血管新生作用增加及內皮細胞變異有關。

Cathelicidin所衍生的LL-37和其他變異型胜肽、VEGF及其他基質金屬蛋白酶 (matrix metalloproteinases, MMP)等媒介因子會啟動多種血管擴張和次發性發炎反應，進而導致皮膚內出現固定的結構應變意。

研究顯示類鐸受體2 (Toll-like receptor 2, TLR-2)的活化在酒糟的病‘生理機轉中扮演核心角色，它使多項傳訊連鎖反應受到誘發，譬如AMP的分泌及促發炎細胞激素 (proinflammatory cytokines)和趨化素 (chemokines)的生成。細胞激素和趨化素是免疫系統中關鍵的媒介因子，同時也是分子學角度用來區分各種酒糟亞型與健康皮膚的依據。這代表多種細胞激素和趨化素促進了酒糟中發炎反應的調控異常。不過目前仍未完全釐清，到底有哪些細胞激素和趨化素參與了酒糟的發病和持續進展。

血管細胞的分子變化

TLR-2受到活化會導致cathelicidin此種AMP大量表現，而研究顯示此物質會藉由誘導趨化素CXCL8而促進白血球的運輸，並誘發血管新生。

血管內皮生長因子(VEGF)是重要的血管通透性因子之一，研究發現酒糟患部的VEGF有上升現象。

VEGF已知可以誘發血管新生，進而表現為為血管擴張。此外他也可增加血管的通透性，造成發炎媒介因子容易滲漏出血管外，可能因此造成PPR患者皮膚發炎及丘疹、膿皰及結節的生成。

血管反應

許多病患都知道PPR和ETR患者碰到熱、紫外線、運動、辣食及酒精這些誘發因子，特別容易產生較強的血管擴張反應，一般認為這種血管反應起因於神經系統。 研究也顯患部皮膚內血流量會上升。

對酒糟各種臨床表現中的神經血管和神經免疫變化進行評估後，所得結果支持ETR和PPR亞型中存在血管和淋巴管的血管擴張現象，顯示血管擴張相關基因有正向調控現象。同時也顯示受到酒糟影響的血管，會保留期對血管作用性刺激產生反應的能力，使其成為血管作用性物質的主要標的。

血管擴張、血管高通透性及體液滲漏是組織發炎的典型徵兆，研究也證實酒糟患者身上血管新生、淋巴管新生、血管內皮生長因子以及其他血管和淋巴管的標記物質都會上升。

腎上腺素受體和神經調控

皮膚內血管系統的調控，主要油交感神經系統負責處理。

腎上腺素受體是細胞膜上可供正腎上腺素(noradrenaline)和腎上腺素(adrenaline)發揮作用的接受器，這兩種物質是人體中樞及週邊神經系統非常重要的神經傳導物質兼賀爾蒙。交感神經系統在不同的器官會有不同種類及數量的腎上腺素受體，一般認為alpha-2腎上腺素受體，是位於神經元突觸前位置上的腎上腺素受體中最主要的類型。

研究顯示，突觸後alpha-2受體的作用會直接影響臉部皮膚內血管的生理變化。以前認為，皮膚靜脈的血管收縮是歸因於突觸後alpha-1及alpha-2腎上腺素受體的活化，不過近年發現此模式僅適用於較大型的肌肉動脈，而較小型的遠端阻力動脈和相對應的小靜脈，其血管收縮主要取決於突觸後平滑肌的alpha-2腎上腺素受體的刺激。新的研究顯示，突觸後alpha-2構造對於血管收縮狀態的影響會隨著血管直徑變小而上升，而這些小血管對alpha-1腎上腺素促進劑則沒有明顯反應。

參考文獻：

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