醫生不會告訴你的異位性皮膚炎 @ 皮膚科劉權毅醫師

異位性皮膚炎這個常常被過度濫用，但就皮膚科醫師的立場, 異位性皮膚炎應該嚴謹而小心的診斷，很多時其實只是濕疹。一定有很多的病人總是覺得繳了費拿了藥卻像去完補習班之後成績沒有進步一樣沮喪，我想這是因為醫生無法也心有餘而力不足去做好衛教。其實只要經過良好的治療這病可以好好的控制且獲得接近正常的生活品質。
以下我們就來談談幾個很容易忽略，卻很重要的觀念。

1. 保濕: 異位性皮膚炎的皮膚鎖水功能很差，所以要給予足夠的保濕，譬如適度的洗澡(讓水分進去)，然後擦上滋潤的東西 (增加水分的停留)。很多人都會說我都有擦乳液阿！其實乳液還是含了一定比例的水，水蒸發帶走之後皮膚反而更乾。比較好的應該是比較黏稠一點的乳霜或油膏，譬如凡士林(缺點是油膩)、尿素Urea (缺點是比較刺激)或是含神經醯胺ceramide的物質(缺點是貴)。另外最好不要含酒精，因為會刺激原本就乾裂的傷口。如果傷口已經發炎感染，也要避免較油的物質 (會讓細菌封在裡面長得更好)。

2. 不抓: 異位性皮膚炎絕大部分的惡化，是因為癢而持續搔抓，抓破皮之後發炎，甚至帶入細菌感染，惡性循環無止境。所以，醫師會給病人止癢的藥物，理由是先讓病人不癢，不癢就不會去抓，病就先好一半。不過實際上真的要讓病人不抓非常困難，如果是大人勉強可靠自制力，那若是小孩怎麼辦呢？小孩不像大人一樣有自制力 (其實大人也是五十步笑百步而已)，近幾年國外有幾個研究叫做wet-wrap dressing，也就是先把病人塗了稀釋的類固醇及一些保濕品，然後像木乃伊一樣全身包紮起來一天，結果病人得到良好的"保濕" 加上 "無法抓" 很快的就獲得驚人的改善。(JEADV 2006 Nov; 20(10):1277-86)。雖然這個方法還是有些缺點 (耗時、貴、可能會增加感染機率、皮膚萎縮等等)，但至少它證明了一點，就是 "不抓" 對於患者真的很重要。

3. 金黃色葡萄球菌: 研究顯示異位性皮膚炎的身上有過量的金黃色葡萄球菌，這代表的意義是什麼? 金黃色葡萄球菌跟很多細菌不一樣，一般細菌引起免疫反應需要經過一長串的 "鎖跟鑰"的辨認程序，也就是原本抗原呈現細胞(antigen presenting cell)必須將外來抗原物質(antigen)呈現給T細胞辨認，但是金黃色葡萄球菌厲害的就在於它可以表現超級抗原(superantigen)跳過上面的這個步驟，一次就很貪婪而不專一的活化了很多T細胞，進一步引起下游的發炎反應。因此，想辦法降低身體的金黃色葡萄球菌數目顯然是一個合理的作法。
這也就是有些人提倡異位性皮膚炎的病人還是要正常的洗澡，保持乾淨的皮膚的原因。如果明顯感染已經形成，還要適度短暫的使用抗生素。

4. 漂白水: 曾有研究發現，常游泳的小孩似乎比較少異位性皮膚炎。後來他們發現原來游泳池中含有氯可以殺菌消毒, 於是就有人提出了「漂白水理論」。美國西北大學最近發表了一個研究, 他們找來ㄧ群異位性皮炎患者併明顯皮膚表面細菌感染，然候分成兩組實驗組給半匙的漂白水加入一缸洗澡水稀釋洗澡，每週兩次，對照組則僅用抗生素藥膏塗抹鼻孔(鼻孔有很多金黃色葡萄球菌) (實驗組也有塗抹藥膏)，結果實驗組(也就是有泡漂白水的人)改善的程度是另一組的五倍。這個驚人且顛覆傳統觀念的報告，已經發表在Pediatric雜誌(知名醫學期刊)。
不過這裡要注意的是，並非每個病人都適合漂白水療法，採用這種做法之前，一定要先讓專業的醫師評估過。另外，洗完之後要特別注意保溼，不然洗太乾了反而會加重病情。

5. 濕度蒸汽機: 既然保濕那麼重要，坊間就有很多牌子的溼度蒸汽機出現。看似合理的東西　其實不一定是對的，因為室內環境如果過於潮濕，就會讓塵蟎增生，塵蟎一旦過多，就會引起更多的過敏反應(下面會談)。

6. 流汗: 有些人會想說，既然冬天乾燥難以保濕會惡化異位性皮膚炎，那麼是不是夏天溫暖潮濕就會感善呢？其實也不對，因為夏天容易流汗，一樣會惡化。所以夏天的時候最好是待在涼爽的地方(譬如冷氣房)。簡單來說，涼爽而且不能太乾燥的環境就是合適的環境。

7. 塵蟎: 臺灣居家最常見的過敏原以塵蟎最多，約占百分之九十以上，它會導致多種過敏性疾病，例如過敏性鼻炎、氣喘及異位性皮膚炎等。環保署曾調查臺灣地區，結果發現臺灣地區75%住家充斥著塵蟎，室內每公克灰塵隱藏著一萬隻以上的塵蟎，遠高於誘發過敏氣喘所需要的每公克灰塵一百至一千隻以上塵蟎的濃度。

而臺灣地區居家室內總蟎數分佈以地毯最多，其次為棉被、床墊、枕頭、布娃娃、地板、及沙發。(尤其是棉被，一個人一天有將近三分之一的時間跟棉被處在一起，不可不慎)。在臺灣地區的居家塵蟎種類中，以歐洲室塵蟎（Dermatophagoides pteronyssinus；DP）的數量最多，約占55%到75%，美洲室塵蟎（Dermatophagoides farinae；DF）次之，而這兩種塵蟎通常會引起氣喘、過敏性鼻炎、過敏性結膜炎、蕁麻疹與異位性皮膚炎。 (塵蟎的糞便、唾液、屍體及生殖道的分泌物皆會造成過敏反應)。

屋塵蟎最適宜成長的溫度是攝氏二十五度, 太高或太低的溫度皆會使塵蟎的生長緩慢。除了溫度之外，濕度對於塵蟎的影響亦相當大。室內濕度在百分之五十以下，是降低塵蟎及其致敏物最好的方法。

8. 益生菌（probiotic）: 是泛指存在於宿主中活的微生物或者是微生物的成分。主要都是會產生乳酸的細菌，包含有乳酸菌(Lactobacilli)、比菲德氏菌(Bifidobacteria)、而且也包括啤酒酵母菌 (Saccharomyces boulardii)。

研究顯示益生菌可以調節體內的免疫機轉，它可以透過增加抗發炎細胞介質，如TGF-β、IL-10等，來促進Th1抗發炎機轉，也可以透過抑制促發炎細胞介質如IFN-γ、IL-12等，來抑制Th2過敏機轉。異位性皮膚炎是一個Th1跟Th2失衡的狀態(Th2過盛)，因此，利用抑制Th2同時促進Th1發炎反應來治療異位性皮膚炎似乎就非常合理。於是，益生菌治療異位性皮膚炎、過敏性鼻炎、氣喘等疾病的研究如雨後春筍般出現。不過就異位性皮膚炎而言，一開始得到相當令人振奮的正向效果。可惜的是近年來也有幾個有規模的研究顯示效果不如預期，甚至會更差 (下篇文章再來好好談)。

9. 食物檢敏療法: 食物抗原的重組技術使其只會被T細胞所辨認，不會被B細胞所辨認，舉例而言，花生過敏原Ara h3可以被修飾為低過敏性分子，使其一方面可以刺激T細胞活化，另一方面又減少與IgE結合的能力(用於花生減敏治療)。

減少食物過敏，建議純母乳哺育至少維持4-6個月的時間，之後再開始嘗試添加副食品。高過敏性食物 (如蛋白、堅果、魚)則更要延後嘗試時間; 避免接觸各類牛奶蛋白，異位性皮膚炎寶寶如果一定要喝配方奶，最好選擇完全水解配方奶或胺基酸配方奶。豆奶、羊奶產品都是不建議選用的。本身有過敏體質的媽媽在懷孕及哺乳階段都要選擇低過敏食物, 才能減少寶寶食物過敏的機會。最近一項研究更指出，純母乳哺育可以減少包括異位性皮膚炎、氣喘、過敏性鼻炎等過敏疾患的產生。也有幾篇最近的研究指出，水解配方奶有益於過敏體質高危險群的嬰兒。因為與豆奶或一般配方奶相較，哺餵水解配方奶的嬰兒，有較低的食物蛋白專一性抗體IgE而且臨床上較少出現濕疹、蕁麻疹、腸胃不適等症狀。

另一篇歐洲的研究發現，避免食物過敏原及塵蟎的接觸，可以減少牛奶、蛋和塵蟎的過敏。另外還有報告指出腸胃道以外的食物過敏原接觸，也可能引起食物過敏。
(有一個嬰兒因皮膚局部塗抹了含有花生油成分的產品而產生了花生過敏)。

以上幾個觀念，其實如果能正確的認識，治療異位性皮膚炎就會發現，不是只要把責任丟給醫師就好，病人跟家屬也要做很大的努力及環境調整。曾有家屬聽了這些之後開始很認真的每天將異位性皮膚炎的孩子很認真的洗澡、擦藥、保濕，每天很認真的作了非常多遍之後，小孩好了，媽媽也變瘦了，還省下了去健身房的錢，一舉數得。當然這只是個玩笑，但背後的涵義是告訴我們，要戰勝異位性皮膚炎　需要病人及家屬好好的配合醫生教的, 才能得到良好有效的控制喔。